POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER

Flera studier har undersökt om pediatriska katter i högre mån drabbas av postoperativa komplikationer som kan hänföras till själva ingreppet. Risken att drabbas av allvarliga komplikationer som kräver behandling eller leder till dödsfall är oförändrad (5). Däremot löper sent kastrerade katter signifikant högre risk än tidigt kastrerade att drabbas av mindre allvarliga komplikationer såsom svullnad i operationssåret, suturreaktioner, hjärtarytmier eller milda gastrointestinala störningar. I dessa studier var alltså risken för komplikationer lägre för de tidigt kastrerade katterna än de sent kastrerade, även i de fall då djuren var för unga för att ha utvecklat immunitet mot infektioner (8). Försiktighetsåtgärder vid kastrationen av de pediatriska katterna har förmodligen påverkat resultatet (5). 

PYOMETRA

Även om delar av livmodern lämnas kvar i buken vid ingreppet är risken för pyometra liten, under förutsättning att korrekt teknik och ligaturmaterial har använts (13). Om äggstocksvävnad lämnats kan dock hormonpåverkan kraftigt öka risken för pyometra (ovarian remnant syndrome) och juvertumörer (13). Vid kastration av katter oavsett ålder är det alltså av större vikt att äggstockarna avlägsnas fullständigt än att hela livmodern tas bort (14). 

TILLVÄXT

Det har länge ansetts att kastration av prepubertala djur skulle hämma tillväxten. Flera studier har dock visat att detta med stor sannolikhet är felaktigt. Broskmognaden i benens tillväxtplattor är beroende av könshormon och det är visat att tidig kastration försenar slutningen av de långa rörbenens tillväxtzoner (23). Detta leder till förlängd tillväxtperiod av, och viss ökad längd på, rörbenen (13). Det är oklart om förhållandet har någon klinisk signifikans men försenadepifysslutning kan eventuellt predisponera för frakturer i tillväxtplattan, så kallade Salter-Harrisfrakturer (6). Hankatters muskelmassa påverkas till stor del av androgener. Hankatter som kastreras tidigt utvecklar aldrig den vuxna, intakta hankattens muskulatur. Katter som kastreras i vuxen ålder förlorar den del av muskelmassan som utvecklats efter puberteten (1). 

URININKONTINENS

Tikar drabbas ibland av inkontinens efter kastration. Urininkontinens är dock ovanligt både på intakta och kastrerade katter och det är tveksamt om katter över huvud taget drabbas av kastrationsorsakad inkontinens (14). När inkontinens uppträder hos katter är det mer sannolikt att den är orsakad av en neuropati eller FeLV-infektion än en hormonrelaterad störning (13). 

URINVÄGSINFEKTION OCH OBSTRUKTION

Feline Urinary Syndrome (FUS) är ett av de starkaste argumenten som framförts mot tidig kastration. I vissa studier rapporteras att problemet oftare förekommer hos kastrerade än okastrerade hankatter, men detta har ifrågasatts i andra studier (1, 14). Förklaringsmodellen bygger på det felaktiga antagandet att kastrerade hankatter skulle ha en mindre diameter i urethra, vilket skulle predisponera bildningen av urethrapluggar (1, 14). Vid jämförande mätningar in vitro av urethras diameter hos tidigt kastrerade hankatter, steriliserade hankatter, kastrerade och testosteronbehandlade hankatter samt helt intakta hankatter sågs ingen skillnad mellan de olika grupperna (1). Inte heller i en in vivo studie där urethras diameter mättes med cystourethrogram påvisades någon skillnad (9). Vid mätningar på honkatter har dock minskad diameter visats hos tidigt kastrerade djur. Då risken att honkatter drabbas av urinvägsobstruktion är liten saknar dettaförhållande troligen betydelse (14). Det är inte entydigt visat att kastrerade hankatter alls skulle löpa större risk att drabbas av FUS. Troligen spelar foderintaget en stor roll i sammanhanget. Vissa studier har visat att tidigt kastrerade katter inte är mer drabbade av FUS än sent kastrerade katter (8, 14). I en studie löpte sent kastrerade hankatter faktiskt större risk att drabbas av FUS än tidigt kastrerade under den treårsperiod studien pågick. I den studien föreslogs att tidig kastration skulle kunna ha en skyddande effekt mot urinvägsproblem, jämfört med sen kastration (4). Fullständig utskaftning av penis kan vara svårt att uppnå hos tidigt kastrerade hankatter. Separation av penis och preputium är hormonrelaterat och sker vid runt 22 veckors ålder hos intakta huskatter. Flera studier visar att katter kastrerade före eller under puberteten ofta får ofullständig sådan förhudsseparation, men i andra studier har inga sådana problem setts (8, 23). Om detta har någon klinisk signifikans är okänt, men det torde öka svårigheten att kateterisera urethra hos en tidigt kastrerad hankatt. Ökad risk för förhudsinflammation eller ascenderande urinvägsinfektion när debris fastnar i håligheten mellan penis och preputium har diskuterats men inte kunnat konstateras kliniskt (23). 

ÖVERVIKT

Det anses allmänt att gonadektomi leder till ökad fettdeposition hos hund och katt. Övervikt kan dock drabba såväl kastrerade som intakta djur. Det är ett multifaktoriellt problem och påverkas även av arv, diet och aktivitetsnivå. Generellt väger kastrerade katter mer än intakta och de lider oftare av obesitas (1). I en del studier menar man att ämnesomsättningen i vila är högre hos intakta katter än hos de kastrerade, vilket innebär att kastrerade katter har ett lägre energibehov än intakta djur (8, 23). Även ökad aptit på grund av förändrad mättnadskänsla i hjärnan tros vara en del i problemet. Förändringar i aktivitetsnivå såväl som av metabolism och även förmågan att känna mättnadskänsla orsakas av de hormonella förändringarna efter kastration. Flera studier bekräftar att kastrerade katter får ökad mängd kroppsfett men risken och graden av övervikt är likvärdig oavsett om kastrationen utförs tidigt eller sent (1, 8). I en studie beräknas energibehovet för kastrerade katter vara runt 30 procent lägre än för intakta katter (13). Minskad utfodring torde följaktligen vara nödvändigt oavsett vid vilken ålder katten kastreras.  

KASTRATION AV UNGA KATTER SÄRSKILDA BEAKTANDEN FÖR UNGA DJUR

Den unga individens fysiologiska förutsättningar skiljer sig i flera avseenden från den vuxnes och anestesi och kirurgi av prepubertala katter kräver att en del försiktighetsåtgärder vidtas. Först vid tolv veckors ålder är kattens cirkulation, respiration, temperaturreglering samt lever- och njurfunktion fullt utvecklad och av normal (vuxen) kapacitet (4). Innan dess är stora delar av kroppsprocesserna ofullständigt utvecklade. Unga djur har t ex lägre hematokrit och mindre mängd blod än vuxna. Även en liten faktisk blodförlust kan innebära en stor relativ minskning av den totala blodvolymen hos unga djur (6). Vidare är temperaturregleringen sämre och de unga djuren är känsligare för temperaturförluster (1, 5). Risken är också förhöjd för både hyper- och hypotension (2). Pediatriska djur har två till tre gånger högre syrebehov och därmed högre andningsfrekvens (6). Dessutom är bröstkorgen mer eftergivlig och andningsmuskulaturen dåligt utvecklad varför andningsarbetet är tyngre (5). Neonatala djur har sämre proteinbindningsgrad av läkemedel på grund av lägre blodkoncentration av serumalbumin, mindre mängd kroppsfett samt högre koncentration av vatten i kroppen. Känsligheten för vissa läkemedel är därmed högre (2). Enzymsystemen i levern ännu inte fullt utvecklade vilket också ger sämre metabolisering av läkemedel. Detta kan leda till längre duration av anestesin hos neonatala djur (2). Njurfunktionen kan vara suboptimal med sämre glomerulifiltration och tubulär sekretion vilket kan leda till långsammare renal utsöndring av läkemedel (1).Glykogenlagren i lever och muskulatur är lägre vilket ökar risken för hypoglykemi (1). Slutligen är den pediatriska vävnaden ömtålig och kan lätt skadas av hårdhänt hantering (8). 

PREOPERATIVA HÄNSYNSTAGANDEN

Vid anestesi och kirurgi av pediatriska djur bör den preoperativa stressen minimeras och patientövervakningen ökas. Veterinären måste känna till det unga djurets förutsättningar men också anestetikans farmakokinetiska egenskaper. Tidig kastration av kattungar är förhållandevis riskfritt förutsatt att vissa riktlinjer följs.Kattungarna bör vara avmaskade och vaccinerade flera dagar före operationstillfället (2). För att undvika hypoglykemi skall pediatriska katter inte fasta mer än högst fyra timmar före kirurgi. För katter runt tolv veckors ålder bör fastan inte överstiga åtta timmar. Dessutom bör utfodring ske inom en timme efter uppvaknandet (6). Vatten bör inte undanhållas alls (18). Naturligtvis skall en fullständig klinisk undersökning genomföras preoperativt. En sådan bör innefatta kontroll av allmäntillstånd, beteende och aktivitetsnivå men genomföras lugnt och försiktigt. Djuret vägs noggrant och kongenitala missbildningar som till exempel kryptorkism, gomspalt och bråck bör uteslutas. En noggrann klinisk undersökning visar om katten är frisk och riskfritt kan sövas och opereras. Om så inte är fallet bör ingreppet senareläggas (6).Preoperativ stress minimeras genom att djuret hålls i en tyst, varm och lugn omgivning samt hanteras så lite som möjligt. Stress och upphetsning leder till försvårad hantering och sämre narkosdjup (2). 

PERIOPERATIVA HÄNSYNSTAGANDEN

Hypotermi minskar metabolismen av injektionsanestetika, förlänger återhämtningen och försenar uppvaknandet. Det kan undvikas genom några enkla åtgärder:- Rakningen av operationsområdet bör vara minimal.- Tvättlösningen bör värmas och användas sparsamt för att bibehålla en torr päls och ett torrt underlag. Alkohol och jod har nedkylande effekt på kroppen. Klorhexidinlösning kan istället vara att föredra (2).- Värmesupplement såsom elektrisk värmedyna eller varmvattenflaska måste användas under ingreppet. Rektaltemperaturen kan gärna kontrolleras omedelbart efter avslutad kirurgi (1).- Operationstiden bör minimeras och organpresentationen likaså (8). Under operationen är det mycket viktigt att god hemostas uppnås, vilket underlättas av att blodkärlen är små och mängden bukfett minimal (8). Kattens andningsvägar måste hållas öppna under anestesin. Många studier rekommenderar intubering och noggrann kontroll av andningen (14).

POSTOPERATIVA HÄNSYNSTAGANDEN

Utfodring bör ske inom en timme efter uppvakning för att undvika hypoglykemi. Återhämtningen efter anestesi är snabbare hos pediatriska katter än hos vuxna katter (13). Kattungar som vaknar långsamt kan administreras 50 procent dextroslösning intravenöst, subkutant eller per oralt (6). 

ANESTESI

Den unga kattens fysiologi kräver en anpassning av anestesin. Även om inga narkosmedel är kontraindicerade enbart av hänsyn till ung ålder måste dosering och administrering anpassas (5), se Tabell 1. Andningsdeprimerande läkemedel bör undvikas och hos katter yngre än tolv veckor bör inte heller narkosmedel som huvudsakligen bryts ned i levern eller utsöndras via njurarna användas (19). I den amerikanska litteraturen anses inte injektionsanestesi vara tillräckligt som enda narkosmedel för katter under sex månaders ålder, varför inhalationsnarkos rekommenderas för underhåll av anestesin. Induktion med ketamin torde ge tillräckligt god och långvarig narkos för en kastration även utan isofluran på pediatriska djur. För kastration av pediatriska hankatter bör låga mängder xylokain kunna användas för lokalbedövning av testiklarna vid otillräcklig analgesi (Görel Nyman, SLU, personligt meddelande, 2002). Då ingen studie ännu finns som kan bekräfta detta kan det dock inte rekommenderas att utan tillgång till isoflurannarkos utföra kastration på katter i denna ålderskategori. I Sverige är a2-agonisterna i kombination med ketamin den vanligaste typen av narkosmedel i samband med sen kastration. Hos katter över tolv veckors ålder bör samma narkosmetod kunna användas under förutsättning att kroppsvikt och dosering noggrant kontrolleras (5 och Görel Nyman, SLU, personligt meddelande, 2002).  

KIRURGISK METOD HANKATT

Tidig kastration av hankatt utförs på samma sätt som på vuxen katt, under iakttagande av försiktighet för att förhindra slitskador (8). Skrotum behöver oftast inte rakas och de små testiklarna på unga djur bör noggrant palperas innan sårtvätt (5). Funikeln bör ligeras eftersom vävnaden är mycket skör på pediatriska djur (1). I en studie har dock använts metoderna att knyta funikeln om sig själv samt att knyta ihop sädesledaren med testikelartären, utan att uppleva några operativa eller postoperativa problem. Tunt, absorberbart ligaturmaterial rekommenderas (6).Kryptorkida hankatter bör inte opereras tidigt utan ingreppet skjuts upp tills dess att båda testiklarna vandrat ner, eller katten nått sex månaders ålder då en ljumsk- eller buköppning kan utföras (6). Den juvenila testikeln kan vara svår att lokalisera om den inte nått skrotum. 

HONKATT

På honkatter kan en komplett ovariehysterektomi utföras. Ett 3-4 cm långt snitt läggs 1 cm kaudalt om naveln. Det ventrala fettet separeras och linea alba snittas med skalpell på traditionellt vis. Större mängder peritonealvätska påträffas normalt i bukhålan och kan avlägsnas med dopptyg för god insyn (8). Uterus lokaliseras mellan kolon och urinblåsa. Persisterande urakusrest vid urinblåsans apex ses oftast. På grund av den ömtåliga vävnadsstrukturen och risken för slitskador måste bukorganen hanteras med stor försiktighet. ”Kastrationskrok” bör inte användas. Efter avlägsnande av uterus och ovarier på sedvanligt sätt kontrolleras bukhålan noggrant och total hemostas bör uppnås (6). Löst åtdragna enkla isolerade suturer kan användas för hudsuturering men risken för irritation och avlägsnande är större än hos vuxen katt (6). Istället kan huden förslutas med sub- eller intrakutana, fortlöpande suturer (6, 8). 

DISKUSSION

Utfört med korrekt teknik och under iakttagande av det unga djurets speciella förutsättningar är prepubertal anestesi och kastration ett okomplicerat och säkert ingrepp. Det kirurgiska utförandet av tidig kastration skiljer sig inte mycket från sen kastration. För den svenska veterinären bör det inte innebära några problem att anpassa sin teknik till det unga djurets fysiologi. Katter över tolv veckors ålder kan sövas med samma preparat som svenska veterinärer normalt använder till äldre katter, vilket innebär att ingreppet kan utföras vid i princip alla mindre veterinärkliniker i landet. Vid sövning av katter under tolv veckors ålder bör inhalatorisk anestesi finnas tillgänglig, vilket innebär att så unga katter av praktiska skäl sällan kommer att kastreras i Sverige.Oron för många påstådda korteller långtidskomplikationer såsom tillväxtförsämring, pyometra, urininkontinens och urinvägsobstruktion har i flera vetenskapliga studier visats vara ogrundad. Andra biverkningar, som obesitas, drabbar katter oavsett när de kastreras och verkar inte uppträda oftare hos tidigt kastrerade djur. Vissa följder av ingreppet kan rent av vara fördelaktiga. I en studie rapporteras en lägre frekvens postoperativa komplikationer vid tidig än vid sen kastration. I en annan studie har man sett en tendens till att färre tidigt kastrerade katter drabbas av urinvägsinfektioner än konventionellt kastrerade katter. Ett mindre aggressivt och mer tillgivet beteende bland de förra är också vanligt, vilket torde bespara katten några bitsår efter revirstrider, med påföljande risk för böldbildning. En del frågetecken finns dock fortfarande kvar. Det vore önskvärt att riskerna vid injektionsanestesi av mycket unga individer undersöktes, eftersom många svenska kliniker inte har tillgång till inhalationsnarkos. Risken för komplikationer på lång sikt bör utredas vidare, men även påverkan på immunförsvarets utveckling, risken för binjurebarkstumörer och den kliniska relevansen av försenad slutning av rörbenens tillväxtzoner bör klargöras. Omvänt har det heller inte utretts om ingreppet har några positiva effekter. Dessutom är inga studier utförda under svenska förhållanden utan alla studier i ämnet kommer från USA. Undervisning av och information till svenska veterinärstuderande, veterinärer och allmänheten krävs.

SLUTSATSER

En genomgång av nordamerikanska studier i ämnet ger vid handen att katter kan kastreras från sex veckors ålder utan ökad risk för komplikationer eller biverkningar. Veterinären måste dock beakta det unga djurets fysiologi. Från tolv veckors ålder kan katterna sövas genom injektion av den i Sverige allmänt vedertagna a2-agonist/ketaminblandningen, under förutsättning att kroppsvikt och dosering noggrant kontrolleras. Den rekommenderade lägsta åldern för normalkastration av katter i Sverige borde därmed kunna sänkas från sex månader till tre månader. Även om det varken är nödvändigt eller önskvärt att kastration av unga djur sker regelmässigt vore det positivt för alla parter om möjligheten funnes. En svensk studie av möjligheter och risker vid tidig kastration är önskvärd. Det krävs information och kunskap om ingreppets säkerhet under svenska förhållanden för att skapa tillit hos de svenska veterinärerna.